Hvorfor kan knogleskørhed opstå under graviditet og amning?
Smerter i ryggen er almindelige under graviditet og amning. Men i sjældne tilfælde opstår smerterne som følge af knoglebrud i ryggen, som er forårsaget af graviditets- og amnings-associeret osteoporose (GAO). GAO opstår typisk i den sidste del af graviditeten eller i månederne efter fødslen. I denne artikel beskriver læge og forsker Michael Schønemann Rand diagnosen, behandlingen og prognosen.
Under graviditet og amning sker store og vigtige hormonelle forandringer i kvindens krop, blandt andet for at sikre kalk til barnets skelet og til dannelsen af modermælk. En del af denne kalk kommer fra moderens skelet, og specielt under amningen ses et tab af knoglemasse. Normalt genopbygges den tabte knoglemasse igen efter endt graviditet og amning. Men hos kvinder, som i forvejen har lav knoglemasse, og/eller som har et særligt stort tab af knoglemasse under graviditet og amning, kan knoglemassen blive så lav, at kvinden udvikler graviditets- og amnings-associeret osteoporose (GAO) og får lavenergi/spontane knoglebrud, specielt i ryggen. GAO ses hyppigst i kvindens første graviditet, og sammenfaldene i ryggen ses langt hyppigst i ammeperioden.
Hvorfor opstår GAO?
Mange – men ikke alle – som rammes af GAO har haft risikofaktorer, som allerede inden graviditeten har medført en lav knoglemasse, eller som har gjort dem særligt udsatte i forhold til at tabe knoglemasse under graviditet og amning.
Disse risikofaktorer kan blandt andet være genetiske forhold, manglende indtagelse eller optagelse af kalk og D-vitamin, meget lav kropsvægt, rygning, langvarig immobilisering eller nogle typer af medicinsk behandling som fx det blodfortyndende lægemiddel heparin.
Vi har ingen danske data på hyppigheden af GAO, men i Skotland er forekomsten af GAO blevet estimeret til omkring et tilfælde per 15.000 graviditeter. Det er altså heldigvis en meget sjælden sygdom.
Diagnosen stilles ofte sent
GAO er formodentlig underdiagnosticeret, og diagnosen stilles ofte relativt lang tid efter, de første symptomer viser sig. Det kan forklares med, at symptomer som smerter i ryg og bækken tilskrives mere normale tilstande som overbelastning og bækkenløsning.
For at stille diagnosen GAO skal kvinden både have haft lavenergibrud og lav knoglemasse. Røntgen og/eller MR-skanning anvendes til at undersøge for brud, og en dxa-skanning anvendes til at måle knoglemineraltætheden. Hvis diagnosen stilles, undersøges der for, om kvinden har uerkendte tilstande, som bidrager til tab af knoglemasse, eksempelvis forhøjet stofskifte.
Da smerter fra ryg og bækken under graviditet og amning meget sjældent skyldes GAO, bør der normalt kun undersøges for GAO hos kvinder med vedvarende, stærke smerter i lænde- og brystryg, som har en eller flere væsentlige risikofaktorer, eller hos kvinder som har tabt i højde, hvilket kan ses ved sammenfald.
Behandling af GAO
Alle med GAO anbefales tilstrækkeligt indtag af kalk og D-vitamin. Det tilrådes generelt, at kvinden stopper med at amme eller forkorter ammeperioden for at undgå det knogletab, som er relateret til amningen.
Tidlig fysioterapeutisk vejledning, tilpasset genoptræning og smertedækning efter brud, er vigtigt. Nogle patienter med sammenfald anbefales desuden et støttekorset.
Osteoporose og osteoporotiske brud påvirker generelt patienternes livskvalitet negativt, men særligt ved GAO, hvor kvinden rammes i en i forvejen sårbar situation som nybagt mor, kan tilstanden i høj grad få psykiske følgevirkninger. Et godt netværk og psykologisk støtte kan derfor have stor betydning. Det er omdiskuteret, hos hvem og hvornår medicinsk osteoporosebehandling skal tilbydes.
Det skyldes, at knoglemassen for kvinder med GAO automatisk plejer at stige – enten efter fødslen eller når kvinden ikke længere ammer. Det samme gælder for kvinder uden GAO.
I svære tilfælde af GAO, hvor kvinden har flere sammenfald i ryggen og svært nedsat knoglemasse, bør medicinsk behandling overvejes allerede, når diagnosen er stillet. I mildere tilfælde kan det overvejes at afvente og se, hvor stor en stigning der spontant ses i knoglemassen inden for de første 12-18 måneder efter fødsel eller ammeophør, før det vurderes, om patienten vil have gavn af osteoporosemedicin.
Prognose for fremtiden
Det er ikke ualmindeligt, at kvinden allerede har flere sammenfald i ryggen, når diagnosen bliver stillet. Disse sammenfald kan hos nogle medføre langvarige smerter og reduceret funktionsniveau og livskvalitet, mens smerterne hos andre gradvist vil forsvinde. når bruddene heler.
Hos de fleste kvinder med GAO, som vælger at blive gravide igen, ses der under den efterfølgende graviditet – og i perioden herefter – ingen knoglebrud. Risikoen for at få brud i en efterfølgende graviditet er omkring 25% og formodes at afhænge af sværhedsgraden af GAO og af, om eventuelle faktorer, som kan have bidraget til knogletab under den tidligere graviditet, er behandlet.
Risikoen for brud senere i livet afhænger blandt andet af, hvilken knoglemasse kvinden opnår efter endt graviditet og amning og eventuel medicinsk behandling, samt hvilke øvrige risikofaktorer kvinden har for osteoporose og knoglebrud.
Fakta
Graviditet og amning øger normalt ikke risikoen for at få osteoporose senere i livet.
Anbefaling
Gravide og ammende anbefales et dagligt indtag af 950 mg calcium gennem kost eller kosttilskud og tilskud af 10ug D-vitamin
Kilder:
De Nordiske Næringsstofanbefalinger, Sundhedsstyrelsen.
https://www.sst.dk/da/Fagperson/Forebyggelse-og-tvaergaaende-indsatser/
Kost/Anbefalinger-om-D-vitamin
Current and future perspectives on pregnancy and lactation associated osteoporosis. Nataliya Gak; Frontiers in endocrinology 2024. Doi 10.3389/fendo.2024.1494965
Skrevet af Michael Schønemann Rand, Forsker og Læge på Afdeling for Klinisk Biokemi på Rigshospitalet
Udgivet i Knogleliv februar 2025
